Noord Net Regiopost - Bergum

Tel. (0511) 46 90 90   Fax. (0511) 46 35 81

Naam :

Adres :

Woonplaats :

Datum :

Ondergetekende verleent hierbij machtiging aan Noord Net Regiopost om eenmalig van zijn/haar bank/girorekening

Nummer :

te incasseren het totaal bedrag wat is verschuldigd voor het verzenden van de hierbij aangeboden poststukken.

Aantal : Gewicht : Tarief : Handtekening :